就医理赔一体化、理赔版“大众点评”……保险理赔服务“卷起来了”

时间：2024-01-18 13:50 点击：134 次

客户需求的改变叠加市场竞争的持续在线荷官发牌，让保险业从前端的产品“卷”到了后端的理赔。

从近日十余家保险公司陆续发布的2023年度理赔年报中，不仅可以看到风险的发生趋势，也能看到发生风险后，保险公司在理赔服务上有多拼。

理赔时效最快可以秒计、理赔版“大众点评”、理赔服务前置到就医，第一财经梳理各家险企披露的理赔服务发现，保险业近两年在理赔速度、广度、便捷度上下了不少功夫。这背后体现了理赔服务的哪些发展趋势？保险理赔服务又将卷向何方？对此，第一财经采访了多名业内理赔负责人。

卷速度

观察近两年的保险年度理赔报告，一大趋势就是理赔时效正在“争分夺秒”地往前提速。

多家保险公司披露了自己2023年的理赔速度，较2022年均有所加快，大多数保险公司的整体理赔时效已可以进入1天以内，甚至一些简单、小额的案件可以做到秒级赔付。

例如，人保寿险案均索赔支付周期1.3天，加快0.09天；而新华人寿、中国人寿的平均理赔时效分别为0.67天、0.38天在线荷官发牌，中国人寿表示，0.38天的时效同比提速近12%。

对于小额、简易的案件，多家保险公司都推出了闪赔服务，理赔的过程被加速到秒级。例如，平安健康险最快一笔理赔案件从客户提交理赔到结案仅用了12秒；平安人寿2023年度理赔报告显示，其闪赔平均支付时效8.4分钟，最快一笔赔付10秒；人保寿险2023年有145款产品实现秒赔，审核时效在10秒~20秒；平安养老险则表示其2023年1分钟以内结案案件1.5万件，最快仅需1秒结案。

尽管各家险企对于理赔时效的口径可能不尽相同，横向可比度不高，但行业整体的理赔速度提高“肉眼可见”。从过去需要好几天甚至好几周来处理赔案，到现在整体理赔时效缩短至1天内甚至1分钟内，这背后是科技的赋能和支撑。

“对于让大部分的简单案件处理能够更高效、更准确、更一致化，科技现在已经完全有能力做到。”蚂蚁保理赔科技负责人方勇在接受第一财经采访时表示。

OCR（光学字符）识别技术、AI理算引擎、NLP（自然语言处理）技术、前置化模型和审核模型前置等技术术语越来越多地出现在保险理赔报告中。在业内人士看来，和之前需要人工一张张审核单据相比，这些技术使得保险公司能够实现一定程度上的免人工自动录入、智能审核，由此做到极大提高理赔的效率，并能够降低人工失误的概率。

这些技术目前在保险理赔中应用程度如何？平安健康险理赔管理部总经理蔡黎明介绍称，目前公司40%-50%的案件已经可以做到自动识别，完全不需要人工录入；而在智能审核方面，98%以上案件都应用了智能审核辅助，系统会提示确认审核注意事项，大大减少人工错误的概率，而全自动审核的案件目前占比在10%左右。

“从科技在理赔上的应用来看，我们的目标是希望用技术和数据去实现客户的免资料、免报案。而对公司运营来说，希望能够达到高于98%以上甚至100%的自动审核率，并实现智能风控。”平安健康险医健运营中心总经理林晟对第一财经记者表示，一旦实现了这样的目标，理赔平均时效将进一步缩短，体验将更为“丝滑”。

卷便捷度

对于保险理赔来说，“快”固然很重要，但并不是全部。

“其实对客户来讲，快当然是一方面。我们理赔工作现在关注的重点不仅是‘快’，还有‘简单’。”林晟表示。

简单对于健康险的理赔来说尤其重要。相较寿险而言在线荷官发牌，健康险的理赔往往牵涉各类诊疗服务及医疗单据，最后到底能不能赔，理赔需要什么资料，住一次院繁复的各种单据如何整理……在林晟看来，这些痛点在健康险传统的事后报销制中并不能得到有效解决。

“客户在就医理赔过程中，可能来来回回要做六七个步骤，最后才能拿到报销。即使最终获赔，但中间有这么多问题，就会造成客户的不满。”林晟说。同时，林晟认为，事后报销制只是起到财务支付的效果，但保险的本质是雪中送炭。如果只是在事后报销，而不是从有疾病风险的时候就开始及时服务，保险的功能实际上并没有得到充分发挥。

“所以说，和记官网理赔的模式必须要出现革命性的改变，真正让保险成为有雪中送炭的使用价值的解决方案，而不仅仅是一个财务报销。”林晟给出的方向是理赔服务链的向前延伸，从“事后报销+被动履约”升级为“前置指引+主动服务”。

从这十余份保险理赔报告来看，理赔服务的前置逐渐被保险公司重视，由此也让健康险的理赔变得更为简单。

中国人寿2023年理赔报告就显示，其打破“就医后理赔”的传统模式，为就医过程中的客户提前送去保险保障，2023年理赔预付赔案量近2.8万件，赔付金额近5亿元。

平安健康险则推出“线上专属家医+线下就医服务+出院三日赔”的就医理赔一体化服务，更进一步地把院端服务、就医服务与理赔服务融合到一起，客户只需在住院前报案，在就医过程中，险企服务人员即可帮助收集理赔所需材料，免去来回补材料的麻烦，一般情况下出院后一天内就能完成赔付。平安健康险理赔报告数据显示，2023年累计提供超4.3万人次三日赔服务，赔付超3.39亿元，平均0.8天内结案。

而站在保险中介的角度，如何帮助客户在购买保险之初就能够对险企的理赔服务靠谱与否作出判断，亦成为一大创新方向。

第一财经从蚂蚁保了解到，自今年1月起，其“安心赔”服务将展示每款入选保险产品的四个指标评分：一次提交成功率、时效达成率、结论接纳率和赔付满意度。前三个指标由蚂蚁保系统根据所有理赔案件的材料齐全情况、处理时效和纠纷数据自动打分，赔付满意度则由理赔用户打分，四个分值综合后会得出综合评分。

中国社科院保险与经济发展研究中心主任郭金龙认为，这种服务评分机制类似于保险界的“大众点评”，有利于保险理赔服务信息的透明化，推动保险理赔服务的线上化和便利化。

未来卷向何方？

尽管保险业在理赔上已经“卷”起来了，但“理赔”这两个字似乎一直是保险投诉中占比较高的词。

林晟认为，即便如此，也并不能完全以此定义理赔是“重灾区”。“保险和实物商品不同，其真正的使用价值在理赔时才会被体现出来，所以理赔在投诉占比中较高并不能说明理赔差到什么程度，而是使用价值的体现。但反过来，目前各家险企的理赔也并非尽善尽美，未来还有改进的空间。”

理赔服务未来又会“卷”向何方？林晟认为，终极目标是把理赔“干没了”——“做到服务即理赔，二者融为一体。在客户就医的服务过程中顺理成章就拿到了赔款。”

基于这种逻辑，林晟认为，理赔的发力点必须向前延伸，与前端的就医服务整合，但不同规模的公司可以在轻重模式中有不同的选择，大公司可以选择线下陪诊，而中小公司可以配置专员进行线上指引；其次，险企可以运用技术拉平医疗险涉及的各种专业资料带来的繁复度和信息差，让客户能够更准确、高效地完成理赔资料的提供；而在支付环节上，则可以结合目前医保数据与商业保险打通的政策方向，实现免资料快赔的模式。

方勇同样认为快赔模式是未来保险理赔的主流路径。方勇表示，结合相关赔付票据的自动化和用户从医院端获取的检查及确诊材料，以及医保数据共享的政策趋势，对于低风险用户可以做到分钟级的赔付，“甚至没出医院门就完成理赔，这种模式较目前险企通常在高端险上应用的直赔模式成本更低。”

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